Każdy menedżer placówki medycznej wie, że wykonanie usługi to dopiero połowa sukcesu. Druga połowa to walka z systemem – poprawne zaraportowanie świadczenia do NFZ. Z naszego wieloletniego doświadczenia audytorskiego wynika, że placówki tracą średnio od 5% do 15% przychodów rocznie przez błędy proceduralne.
Systemy takie jak SZOI czy Portal Świadczeniodawcy są bezlitosne dla pomyłek. Poniżej przedstawiamy analizę 10 najczęstszych błędów występujących w trakcie rozliczania dokumentacji z Narodowym Funduszem Zdrowia , z którymi spotykam się na co dzień, ratując kontrakty moich klientów. Jeśli brzmią one znajomo – wiedz, że każdy z nich można wyeliminować.
1. Błędne kodowanie ICD-10 i ICD-9 (Niezgodność z produktem)
To absolutna klasyka gatunku. Często zdarza się, że wykazana procedura (ICD-9) nie koresponduje z rozpoznaniem (ICD-10) według słowników NFZ. System weryfikacji automatycznie odrzuca takie świadczenie.
- Problem: Wykazanie procedury specjalistycznej przy rozpoznaniu ogólnym, które nie uprawnia do rozliczenia wyższej grupy JGP.
- Skutek: Odrzucenie całej wizyty lub hospitalizacji i strata finansowa.
2. Niezgodność harmonogramów personelu (Nakładki czasowe)
NFZ precyzyjnie monitoruje czas pracy personelu medycznego. Jeśli lekarz jest wykazany w dwóch miejscach jednocześnie (nawet o 5 minut!), system wygeneruje błąd krytyczny. Dzieje się to często przy nieregularnych grafikach lub niezgłoszonych zastępstwach w Portalu Personelu.
3. Zaniedbania w kolejkach oczekujących (AP-KOLCE)
Kolejki to „pięta achillesowa” wielu placówek. Błędy dotyczą nieterminowego skreślania pacjentów, którzy zrealizowali świadczenie, lub braku harmonizacji między systemem gabinetowym a aplikacją AP-KOLCE. Pamiętaj, że NFZ nakłada dotkliwe kary finansowe za błędy w listach oczekujących – często przewyższające wartość samego leczenia.
4. Brak monitorowania limitów (Niekontrolowane nadwykonania)
Wielu świadczeniodawców realizuje świadczenia „na bieżąco”, budząc się pod koniec roku z ogromnymi nadwykonaniami. Brak bieżącej analityki wykonania kontraktu (w ujęciu miesięcznym) to prosty sposób na darmową pracę personelu. Kluczem jest tutaj prognozowanie i odpowiednio wczesne wnioskowanie o przesunięcia środków.
5. Nieaktualne dane w Portalu Potencjału
Zmiana sprzętu na nowszy? Nowy certyfikat ISO? Jeśli te zmiany nie zostaną natychmiast odwzorowane w strukturze organizacyjnej w systemie NFZ, każde świadczenie wykonane nowym zasobem zostanie odrzucone jako „brak potencjału do realizacji”. System widzi, że wykonałeś badanie, ale według jego danych „nie masz czym”.
6. Błędy walidacji wstecznej
To, że system przyjął raport w styczniu, nie oznacza, że pieniądze są bezpieczne. NFZ przeprowadza weryfikacje wsteczne. Częsty błąd to ignorowanie komunikatów zwrotnych pojawiających się z opóźnieniem (np. weryfikacja statusu ubezpieczenia pacjenta w e-WUŚ datą wsteczną). Takie błędy trzeba „wyłapywać” na bieżąco.
7. Złe grupowanie JGP (Utracony przychód)
Często spotykam się z sytuacją, gdzie placówka rozlicza poprawne świadczenie, ale… za tanio. Wynika to z nieznajomości algorytmów grupowania JGP. Wystarczyłoby dodać jedną, wykonaną rzeczywiście procedurę towarzyszącą, aby świadczenie „wskoczyło” do grupy wyżej płatnej. To błąd zaniechania.
8. Rozbieżność: Dokumentacja Medyczna a Raport
Podczas kontroli NFZ największym problemem jest różnica między tym, co „poszło” w raporcie elektronicznym, a tym, co jest w dokumentacji (EDM). Jeśli sprawozdałeś procedurę, której nie opisałeś precyzyjnie w historii choroby – dla kontrolera to świadczenie nie zostało wykonane. Zwrot środków wraz z odsetkami jest wtedy nieunikniony.
9. Ignorowanie nowych Zarządzeń Prezesa NFZ
Prawo i wyceny zmieniają się dynamicznie. Stosowanie starych kodów, nieaktualnych wag punktowych czy ignorowanie nowych współczynników korygujących (np. za jakość czy kompleksowość) sprawia, że placówka traci pieniądze, które jej się prawnie należą.
10. Problemy z systemem SIMP
Dla placówek realizujących programy lekowe lub profilaktyczne, błędy w synchronizacji między SIMP a głównym systemem rozliczeniowym powodują, że mimo wydania drogiego leku, płatnik nie widzi podstaw do refundacji. To techniczny, ale kosztowny błąd.
Dowody skuteczności – Historie naszych Klientów
Teoria to jedno, ale w rozliczeniach liczy się efekt finansowy. Oto trzy przykłady sytuacji, w których nasza interwencja pozwoliła placówkom odzyskać należne środki. (Dane zanonimizowane).
📌 Przypadek 1: Błędy w kodowaniu (Szpital Powiatowy)
Problem: NFZ odrzucił 14 hospitalizacji na oddziale chirurgii jednego dnia. Powód: „Niezgodność procedury z rozpoznaniem”.
Nasze działanie: Dokonaliśmy ponownej analizy dokumentacji medycznej. Okazało się, że lekarze wpisywali zbyt ogólny kod ICD-10. Skorygowaliśmy rozpoznania na bardziej szczegółowe (zgodne z wykonaną procedurą), co pozwoliło na poprawne „zgrupowanie” w systemie JGP.
EFEKT: Odzyskano 32 400 zł w najbliższym okresie rozliczeniowym.
📌 Przypadek 2: Odblokowanie „nadwykonań” (Poradnia Specjalistyczna)
Problem: Placówka wyrobiła 120% kontraktu w poradni kardiologicznej, ale miała niedowykonanie w poradni ogólnej. Płatnik (NFZ) nie chciał zapłacić za nadwykonania.
Nasze działanie: Zamiast czekać na koniec roku, złożyliśmy wniosek o przesunięcia środków finansowych między zakresami świadczeń jeszcze w III kwartale, poparty analizą dostępności do świadczeń.
EFEKT: NFZ zaakceptował aneks, a placówka otrzymała zapłatę za 95% nadwykonań (ok. 45 000 zł).
📌 Przypadek 3: Konflikt harmonogramów (NZOZ)
Problem: Wstrzymana wypłata całej transzy za lipiec z powodu błędu krytycznego w Portalu Personelu.
Nasze działanie: Wykryliśmy, że jeden z nowych lekarzy był wykazany w innej placówce w tych samych godzinach (nakładka 15 minut). Skontaktowaliśmy się z lekarzem i dokonaliśmy korekty harmonogramu oraz potencjału wykonawczego wstecz.
EFEKT: Odblokowanie płatności w kwocie 8 900 zł w ciągu 7 dni roboczych.
Jak naprawić błędy w rozliczeniach NFZ ?
Czytając powyższą listę, możesz odnieść wrażenie, że rozliczanie kontraktu to pole minowe. Tak w istocie jest – o ile nie masz odpowiedniego wsparcia.
W naszej codziennej pracy nie tylko „klikamy w systemie”. My analitycznie weryfikujemy każde świadczenie przed wysyłką. Mamy udokumentowane sukcesy (zobacz nasze Case Study), gdzie porządkując dokumentację i procesy, odzyskiwaliśmy dla placówek dziesiątki tysięcy złotych.
Nie pozwól, by błędy techniczne decydowały o Twoim zysku. My wyłapujemy je za Ciebie.
👉 Sprawdź, jak wygląda profesjonalne rozliczanie kontraktów z NFZ w naszym wykonaniu.
Najczęściej zadawane pytania (FAQ)
Jak często trzeba wysyłać raporty do NFZ?
Zgodnie z umową, raporty statystyczne należy przesyłać regularnie. Choć ostateczny termin to zazwyczaj 10. dzień kolejnego miesiąca, zalecamy wysyłkę w cyklach tygodniowych. Pozwala to na szybszą korektę błędów i zachowanie płynności finansowej.
Co zrobić, gdy NFZ odrzuci świadczenie?
Należy przeanalizować kod błędu w systemie SZOI/Portal Świadczeniodawcy. Najczęściej wymagana jest korekta danych (np. zmiana kodu ICD-10, poprawa daty) i ponowna wysyłka raportu. Jeśli błąd jest systemowy, interweniujemy bezpośrednio u opiekuna umowy w OW NFZ.
Czy można odzyskać pieniądze za nadwykonania?
Tak, jest to możliwe, ale wymaga strategicznego podejścia. Zależy to od rodzaju świadczeń (limitowane vs nielimitowane) oraz dostępności środków w oddziale NFZ. Kluczem jest poprawnie złożony wniosek o renegocjację kontraktu pod koniec okresu rozliczeniowego.
